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羊膜バンク

ヒト羊膜供給に関するご依頼の流れ

 

(初回のみ)

契約書を作成いたしますので、下記久留米大学羊膜バンクへご連絡ください。

ヒト羊膜供給に関する契約書」を2通郵送いたしますので記入捺印の上、1通を保管し、1通を返信用封筒にてお送りください。

このとき羊膜移植実施施設認定書、羊膜移植術者認定書、地方厚生局からの羊膜移植術の受理通知のコピーも一緒にお送りください。

契約書を受理次第契約成立となります。標準作業手順書(SOP)はこちらを参照して下さい。

※緊急時は仮の契約書としてホームページからダウンロードして頂き記名捺印の上FAXでご提出ください。後日郵送していただきます。

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②(2回目以降)

手術予定日が決まりましたら、「移植用ヒト羊膜提供申請書」をFAXでご提出下さい。​

​​尚、「ヒト羊膜供給に関する契約書」「移植用ヒト羊膜提供申請書」は同時にご提出頂いても構いません。

※申請書は手術1件に対して申請書1枚をご提出ください。

※予定手術日の14日前を目安に申請をお願いします。(緊急時は電話にてご相談ください。)

※認定術者の追加、変更がありましたら羊膜移植術者認定書も一緒にお送りください。

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③申請書の受理、羊膜到着日の確認のため電話連絡いたします。

※申請書ご提出後、平日3日以上経っても弊バンクからの連絡がない場合は、必ず電話にてご確認ください。

※手術日の最終決定は、弊バンクの申請受理の連絡を受けてからにしてくださるよう、お願い致します。

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④羊膜発送(ヤマト運輸便で発送)

「術者報告書①(患者情報・アンケート)」「術者報告書②(細菌培養検査の結果)」「羊膜採取記録の一部(2枚)」「請求書」の書類(計6枚)も、お送り致します。

※羊膜はドライアイスと共に梱包され、凍結された状態で搬送します。

凍傷にご留意の上、受領後速やかに医療用フリーザー内(可能であれば-80℃)に移動し厳重に保管して下さい。

※羊膜や保存液の状態に気になることがあれば、必ず移植前に弊バンクに電話でご相談下さい。

※有害事象の発生時に対応できるよう、使用した羊膜IDをレシピエントカルテに記載して下さい。

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⑤羊膜移植

使用直前に体温以下で解凍し、各施設で決められた方法(生理食塩水や眼内灌流液等)で十分に羊膜を洗浄した後、細菌培養検査のために羊膜の一部を切除し、上皮側と絨毛膜側の面を確認後移植してください。

羊膜の保存液、洗浄液ならびに、羊膜の一部組織(使用前の清潔な状態)の細菌培養検査を行って下さい。

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⑥羊膜移植後、斡旋手数料の振り込みをお願い致します。

細菌培養の結果が出次第「術者報告書①(患者情報・アンケート)」術者報告書②(細菌培養検査の結果)」の記入をして頂き、

3枚を合わせて弊バンクにFAXでご提出お願いします。

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⑦3ヵ月後に弊バンクから「術者報告書③(経過報告)」をFAXでお送りしますのでFAXにてご提出お願いします。

 

※手術が中止になった場合も「術者報告書①(患者情報)」をご提出下さい。(記入は不使用時の欄のみで結構です。)

尚、羊膜を使用しなかった場合も斡旋手数料を請求させていただきますのでご承下さい。

使用しなかった羊膜は感染性廃棄物として処分して下さい。

※斡旋手数料

 1枚 51,000円(消費税を含む)

 <久留米大学羊膜バンク>
 〒830-0011   福岡県久留米市旭町67番地

 平日8:30~17:00

 電話:0942-31-7574

 FAX:0942-37-0324

 E-mail:tissuebank@med.kurume-u.ac.jp

 上記外 の 緊急時(24時間対応)

  0942-31-7676